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Preventivo

Chirurgia rigenerativa ossea
e mucogengivale

La terapia rigenerativa parodontale

Introduzione – il Parodonto e la Parodontologia
 
Il parodonto (peri = intorno, odontos = dente) è l’organo di supporto dei denti. È composto da quattro tessuti principali (Figura 1):
  • I. il complesso gengivale
  • II. il legamento parodontale,
  • III. il cemento radicolare,
  • IV. l’osso alveolare.
Figura I - Il Parodonto con indicate le sue principali componenti
La funzione principale del parodonto è di garantire l’attacco del dente al tessuto osseo di mascella e mandibola.
 
L’obiettivo principale della parodontologia è mantenere in buono stato di salute la dentatura
naturale del paziente. In particolare, possiamo dire che i risultati reali sono:
  1. Capacità di masticare;
  2. Assenza di dolore o fastidio;
  3. Estetica;
  4. Miglioramento della prognosi (cioè minore perdita di denti a lungo termine).
 
La malattia parodontale
 
Il termine “Malattia parodontale” indica le patologie del parodonto. La causa principale di questo insieme di malattie sono i batteri, che colonizzano le superfici dei denti sotto forma di placca e tartaro. Con un’azione lenta, i batteri inducono una progressiva perdita del tessuto di supporto dei denti, con formazione di una “tasca parodontale” (figura 2), cioé di uno spazio tra il dente e la gengiva. Quest’ultima, infatti, non ha variato la sua posizione, mentre il legamento parodontale è diminuito in altezza.
 
Quando la malattia parodontale ha causato una perdita del tessuto di supporto (figura 2), la migliore terapia sarebbe ovviamente riportare anatomicamente e strutturalmente questa struttura allo stato precedente la malattia, ovverosia ottenere una restitutio ad integrum. Questo tipo di risultato è stato ampiamente ricercato e in parte anche ottenuto dalla ricerca in ambito parodontale.
 
Figura 2 - Confronto tra un dente sano con tessuto parodontale inttato (A) e dente ammalato di malattia parodontale con tessuto parodontale parzialmente perduto (B). Notare come nel dente sano lo strumento calibrato (la "sonda parodontale", indicate dalla freccia verde) penetro poco tra dente e gengiva, mentre nel dente ammalato la sonda penetre più profondamente

La chirurgia rigenerativa parodontale

La terapia parodontale rigenerativa consente di mantenere in bocca denti che altrimenti andrebbero tolti immediatamente o cadrebbero da soli col passare del tempo. Infatti, questa tecnica consente di:
 
  1. Diminuire la profondità della tasca, consentendo un miglior mantenimento igienico, e quindi aumentare la probabilità che quel dente non abbia problemi in futuro.
  2. Una riduzione della recessione tramite un incremento del tessuto di supporto (complesso gengivale, cemento radicolare, legamento parodontale ed osso alveolare).
 
La differenza sostanziale con le terapie tradizionali è la possibilità non solo di arrestare la malattia parodontale ma anche di conseguire una parziale (e in alcuni casi anche totale) restitutio ad integrum dell’apparato di supporto del dente. Con le terapia tradizionale si arresta la malattia, ma si lasciano i danni da essa procurati nel tempo. È importante sottolineare che non tutti i problemi parodontali possono essere risolti con la terapia rigenerativa, ed è quindi importante valutare bene ogni singolo difetto parodontale per capire bene se ha un potenziale rigenerativo oppure no.
 
 

Tecniche chirurgiche rigenerative

La piú prestigiosa societá scientifica in parodontologia, l’American Academy of Periodontology, ha definito il termine rigenerazione come “la riformazione o ricostituzione di una parte persa o lesa col risultato di ottenere nuovamente l’architettura e la funzione dei tessuti che hanno subito la perdita o la lesione”. In ambito parodontale, la rigenerazione parodontale è definita come la rigenerazione dei tessuti di supporto del dente, che includono il cemento, il legamento parodontale e l’osso alveolare.
 
Nei passato sono state proposte molte tecniche rigenerative. Alcune hanno dimostrato la loro efficacia; altre sono state abbandonate perché evidentemente prive di risultati, per altre ancora i dati sono tuttora discussi.
 
Volendo riassumere le tecniche che hanno dato dimostrazione di poter dare rigenerazione abbiamo:
 
  1. La rigenerazione tissutale guidata (GTR, dall’inglese Guided Tissue Regeneration,) mediante l’uso di membrane.
  2. L’uso di biomateriali da innestare all’interno del difetto intraosseo.
  3. La combinazione delle tecniche ai punti 1 e 2, cioè l’uso di un materiale da innesto contemporaneamente a una membrana.
  4. L’uso di fattori molecolari inducenti la rigenerazione parodontale, come i derivati della matrice dello smalto (EMD, dall’inglese Enamel matrix derivative,).
  5. La combinazione delle tecniche ai punti 1 e 4, cioè uso di EMD e un materiale da innesto.
 
Tratteremo ora nello specifico la prima tecnica, la rigenerazione tissutale guidata.
 
 

La rigenerazione guidata dei tessuti

 
La rigenerazione guidata dei tessuti (GTR, dall’inglese guided tissue regeneration) prende avvio da una intuizione di un ricercatore di nome Melcher nel lontano 1976. Per spiegare la sua teoria partiamo da una piccola premessa.
 

Qualsiasi ferita del corpo, quando guarisce, subisce varie trasformazioni. Prima di tutto si forma un coagulo di sangue. Questo coagulo, maturando, viene colonizzato da cellule dei tessuti circostanti che andranno a riparare la zona danneggiata. Secondo Melcher, quando guarisce una ferita vicino ad un dente le cellule circostanti che possono colonizzare il coagulo sono di 4 tipi (figura 3):

  1. cellule epiteliali
  2. cellule del connettivo,
  3. cellule del tessuto osseo
  4. cellule del legamento parodontale.
 
Figura 3 - Le 4 possibili sorgenti di cellule per la colonizzazione del coagulo a livello parodontale (spiegazione nel testo)

Tutti sappiamo che un piccolo taglietto sulla pelle rimargina senza lasciare traccia, mentre se uno si taglia un dito, la ferita guarisce ma il dito non ricresce. Una ferita parodontale, quando guarisce, non ritorna alla situazione originale: l’osso perso non si riforma, la gengiva cresce rapidamente lungo la radice con una guarigione che si definisce riparativa, cioè con degli esiti. L’ipotesi di Melcher è che mettendo una barriera fisica tra il coagulo e i tessuti molli (da dove possono provenire le cellule del tipo 1 e 2) si favorisce la colonizzazione del coagulo da parte di cellule del tessuto osseo e del legamento parodontale (tipo 3 e 4), che sono quelle che ci interessano poiché permettono il miglioramento certo delle condizioni di salute del dente.

Sulla base di questo principio le tecniche rigenerative fanno uso di membrane semipermeabili (che permettono il passaggio di acqua e piccoli soluti ma non di cellule) che si posizionano sulla zona da rigenerare a garantire la formazione di nuovo apparato di sostegno del dente.

Le membrane che si usano per questo tipo di interventi possono essere riassorbibili o non riassorbibili. Le prime vengono “digerite” dagli enzimi dell’organismo, mentre le seconde sono di un materiale inerte che rimane inalterato nel tempo. Le membrane riassorbibili non devono essere rimosse, ma hanno un limite nella quantità di rigenerazione che si può ottenere. Le membrane non riassorbibili invece vanno rimosse una volta che la rigenerazione è avvenuta. Lo svantaggio dovuto alla necessità di un secondo intervento per rimuovere la membrana è controbilanciato dal fatto che, in casi molto complessi permettono di ottenere risultati che l’altro tipo di membrane non consente di raggiungere.

 

La rigenerazione ossea guidata

Sulla scia dell’intuizione di Melcher si sviluppò un’altra modalità di rigenerazione finalizzata alla ricostruzione di osso. Quando non ci sono piú i denti, è necessaria una quantitá di osso minima se si

vuole sostituirli con una protesi fissa su uno o piú impianti. Ricordiamo che l’implantologia (figura 4) è la branca dell’odontoiatria che fa uso di viti in titanio (un metallo) per la sostituzione di denti mancanti. 

Queste viti in titanio si inseriscono nell’osso, e dopo alcune settimane di guarigione possono essere usate come ancoraggio per le protesi dentali. Quando l’osso nella zona in cui dobbiamo inserire gli impianti è insufficiente per posizionarli correttamente è possibile ricorrere alle tecniche rigenerative. La rigenerazione ossea guidata (GBR, dall’inglese guided bone regeneration) è una delle tecniche che permettono di ottenere i volumi adeguati di osso dove inserire i nostri impianti.

Analogamente alla GTR, da cui è nata posteriormente, è necessario posizionare una membrana semipermeabile, che isoli il coagulo dalle cellule dei tessuti molli e permetta la colonizzazione dello stesso da parte di cellule provenienti dal tessuto osseo, con formazione di nuovo osso.

Figura 4 - Immagine schematica di un impianto con una protesi in mezzo a due denti naturali.
Figura 5 - Rappresentazione schematica di un'intervento di rigenerazione guidata dell'osso. A) un difetto osseo; B) l'isolamento con la membrana della zona da rigenerare; C) la chiusura della gengiva con dei punti di sutura.